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Bitte füllen Sie das folgende Formular vor Behandlungsbeginn aus:
Ich habe die Informationen (12. Aufklärungspflicht und Aufklärungsumfang im Behandlungsvertrag) zur Art der Behandlung gelesen und verstanden. Ich habe die Möglichkeit vor der Behandlung und auch während der Behandlung, Fragen zu stellen.*
Ich bin mit der Durchführung der Beratung und Begleitung gemäß dieses Behandlungsvertrages einverstanden. Das Dokument wurde mir als PDF Download auf dieser Seite zur Verfügung gestellt.
Ich willige hiermit in die Behandlung ein.
*
Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten im Rahmen der Behandlung einverstanden. Die Datenschutzerklärung ist unter folgendem Link einsehbar:
https://www.mindbody-praxis.de/datenschutz
Nur optional: Schweigepflichtentbindung
Ja, ich möchte eine Person benennen, die mit Rolf Metzner über die zu behandelnde Person sprechen darf. Ich entbinde Rolf Metzner von der Schweigepflicht gegenüber der genannten Person. (Bitte Vornamen und Nachnamen per Email zusenden.)